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控制式镇静治疗「顽固性症状」

作者:郭集慶 来源:台湾癌症防治网 更新日期:2012年05月27日

 光田综合医院癌症防治中心 肿瘤内科暨缓和医学科 郭集庆主任   

「我们必须体认临终照顾是多么的劳力密集。」-------- Krakauer EL,Et Al.

 
        对于末期癌症病人从临终到死亡的这段期间,病患只能束手无策吗?临终患者亟待完成的心愿,包括寻求生命回顾、找到生命的意义、与其生命中有所冲突的人事物达成和解、没有遗憾的告别,这些可以如愿吗?安宁疗护的极致表现就是使临终者能在专业的医疗协助引导下,完成这些重要的工作。良好的症状控制和疼痛控制就显得格外重要。病人和家属无法在病人受病痛极度煎熬时进行以上的安排。全人照顾应该涵盖身体、心理、社会、灵性等各个层面的照顾;其中必须优先处理具关键性的问题,如无法忍受的身体病痛。极度的身体病痛,几乎导致所有病人丧失尊严。
 
         缓和医疗的施予能有效控制大部分癌症末期病患的身体痛苦和症状,但是对少部分的癌症末期病患而言,症状虽然经过专业医疗团队的积极治疗,仍然无法得到控制,这种情况医学上称为「顽固性症状」。顽固性症状对缓和医学科医师和安宁疗护团队而言,乃最具挑战性且所需投注的医疗人力和必须进行的处置。 
 
         为了厘清观念,近来医学上对『顽固性症状』重新给予定义:经专家充分治疗后,仍然不能得到缓解的癌症相关症状,或治疗虽可得到缓解却会带来极大并发症或副作用的癌症相关症状;或不能在容许的时间内达到缓解的癌症相关症状谓之。
 
         在癌症末期,患者出现顽固性症状机率约在6%至52%,这之间的差异主要是各个医疗团队对顽固性症状的定义不一致所导致。最常见的顽固性症状是疼痛、喘或呼吸困难以及躁动。我们有责任在最短的时间内让临终患者免于经历前述的顽固性症状引起的极端痛苦,这样的医疗处置和作法称为「急性缓和医疗」。
 
         顽固性症状引起的极端痛苦,常带给患者极坏的生活质量,甚至引发患者哀求医护人员帮助其提早结束生命。为解决顽固性症状,极具争议性的作法包括:「医师协助病患自杀」 (Physician-Assisted Suicide, PAS),「病患自愿安乐死」,和「患者自杀」。医界、法界和舆论都有正反的意见。根据美国1998年调查美国肿瘤科医师对「医师协助病患自杀」和「安乐死」的支持率发现,只有大约20%的医师支持医师协助病患自杀,而支持安乐死的医师更降到只有8%。根据呈现出的数据进行了解,值得庆幸的是许多肿瘤科医师相信临床上还有有效的解决方法,医师提前协助患者结束生命的作法不可行。
 
         安乐活绝对胜过安乐死;在火车未到达终点站即急于跳车或推人下车,无疑是不当且存在着道德上的争议。
  
         在临床上对利用镇静治疗,以达到缓解顽固性症状的作法称为「控制式镇静」或称「缓和性镇静」,亦称为「临终镇静」。有些人反对使用「临终镇静」这个名词,其理由是怕让人误以为镇静治疗是持续把患者镇静直到死亡。
  
         以伦理辨明支持医疗上的控制式镇静药物治疗,除了引用医学伦理的四大原则:自主原则、行善原则、不伤害原则和公平原则外,必须加上双重效应原则。双重效应原则是天主教几世纪久的伦理原则,用以判断在某种状况下,当所有可能的作法都可能引致相当严重的后果时,该如何因应。在面临相当痛苦的临终病人,使用双重效应原则来解除病人的痛苦,已获得若望保罗二世教宗的撰文同意。在临床上,特别是安宁缓和疗护领域,双重效应原则适用的状况,如:纵使存在着可预见但不是蓄意的副作用,能够缓解疼痛或痛苦的药物可被用来缓解病人的疼痛或痛苦。例如,高剂量的类鸦片药物虽然可能带来「可预见但不是蓄意的副作用」包括镇静、低血压、呼吸抑制、甚至可能加速死亡,仍可用来解除病人的严重疼痛或气促。控制式镇静的使用也是同样的情形。
  
         进行控制式镇静的临床步骤至少包括下列:一、患者的评估应含当下病人疼痛和症状的控制情形,其心理社会层面的痛苦以及灵性或存在的痛苦的评估;二、顽固性症状的鉴定及确认;三、取得专家第二意见;四、讨论勿施行心肺复苏术同意书的签立;五、呈现患者控制式镇静作法及药物的选择;六、停止非属缓解治疗需要的医疗;七、开始控制式镇静药物治疗。
  
         苯二氮平类(Benzodiazepine)药品常被选用作为控制式镇静药物治疗的首选用药;替代药物包括巴比妥酸盐(Barbiturate)和异丙酚(Propofol)。控制式镇静的药物治疗以滴定调整的方式调药直到病人进入临床上判断希望达到的镇静状态;医师或护理人员必须留守在病床旁边;患者若有使用类鸦片止痛药物,应该继续使用。病人的顽固性的情感痛苦属于非身体的痛苦者,这种情况下使用控制式镇静最具争议性,在还没有广泛的会诊以前绝不能镇静患者。
  
         只有少部分癌症末期的病人在临终时会出现顽固性症状,文献回顾支持临床医师利用控制式镇静以达到症状缓解,对医疗人员而言控制式镇静无疑是对其专业带来极大的考验与挑战。